内容提要
当前流行的糖尿病主要是2型糖尿病，2型糖尿病其实是长期摄食过多，脂肪长到非脂肪组织里（脂肪异位沉积）的结果。脂肪肝引起空腹高血糖，脂肪肌出现餐后高血糖，脂肪胰则表现为胰岛素分泌功能受损。决定糖尿病转归的关键是胰岛素分泌功能能否恢复正常。去除沉积到胰腺里的脂肪是一个比较缓慢的过程，胰腺又是一个脆弱容易发生不可逆转损伤的组织；所以，减重消耗异位沉积的脂肪，虽然可以逆转脂肪异位沉积性糖尿病，但是早期正确治疗殊为重要。老年肌少症相关的高血糖，主要发病机制与肌细胞膜胰岛素受体大幅减少有关，设法增加肌细胞总量才是正确的防治之道。
当前流行的糖尿病主要是所谓的2型糖尿病，占糖尿病总数的90%左右，而大多数真正的2型糖尿病是由长期能量负荷过多，脂肪异位沉积所（脂肪长到非脂肪组织里）引发的。现有研究已经表明，异位沉积的脂肪在一定情况下是可以在减肥时被消耗掉的，所以，脂肪沉积引起的糖尿病是可逆转甚至是可以根治的；但是，消耗脂肪时机很重要，一定要赶在异位沉积的脂肪没在引起胰岛素靶组织及胰腺组织发生不可逆损伤之前。
大概是由于上述理论至今还未被广大专业人士广泛认可，所以，2型糖尿病患者的体重管理，长期以来一直没有受到应有的重视。早年的2型糖尿病防治指南或共识，是闭口不谈体重管理的，十年之前还有指南提出对于“三多一少”症状明显的或原本就消瘦的2型糖尿病患者，可以考虑采取胰岛素或其他措施，使体重有某种程度的恢复性增长。近十多年，大多指南与共识开始重视2型糖尿病患者的体重管理，但一般都是强调对于超重与肥胖的2型糖尿病患者最好适当的减肥；而对于体重正常或体重偏瘦2型糖尿病患者的体重管理还是保持沉默。
现在人们开始重视超重肥胖2型糖尿病患者的体重管理，主要源于一些新药临床应用的获益。 胰高糖素样多肽-1受体激动剂和葡萄糖转运体-2抑制剂，这些降糖兼有减重作用的药物不仅控制血糖效果良好，而且在糖尿病慢性并发症与不良结局的防治方面，好像也更容易获益。
我们重视2型糖尿病患者的体重管理，主要是基于对糖尿病流行病学调查结果的思考。从1978年开始，中国至少举行了8次大规模的全国糖尿病流行病学调查，结果显示从1980年之前到现在，中国成年人糖尿病患者率从0.67%飙升到12.8%，中国2型糖尿病患者的平均体质指数（体重kg除以身高的平方）都保持在23.5左右（我国正常体重与超重的体质指数诊断切点为24.0）；这些结果强求提示糖尿病的流行主要与生活方式的变化密切相关；中国的2型糖尿病患者至少有半数既不超重也不肥胖。
一些特殊病例的临床表现与经典糖尿病学之间的反差也给我们以强烈的专业感触。2000年，我们遇到一位来自海门市农村的女性2型糖尿病患者，她50岁左右的时候发现糖尿病，先后使用多种口服降糖药及胰岛素治疗，血糖一直控制不佳；70岁左右的时候，发展为严重的糖尿病视网膜病变伴糖尿病肾脏病，靠血液透析维持生命。可是就是这样一位伴有多种严重慢性并发症的2型糖尿病患者，在她的晚年时期却奇迹般地出现了糖尿病完全缓解。使用任何降糖药或胰岛素都会诱发低血糖症，停止降糖治疗后空腹及餐后长期维持血糖完全正常。我们对这位患者进行了包括脑垂体形态与功能在内的系统检查，没有发现任何当时可以解释糖尿病缓解的线索。这位患者50岁时体重70kg，70岁时体重50kg。这个病例引发了我们对2型糖尿病发病机制与管理策略的深思。
英国纽卡斯特尔大学罗伊·泰勒教授的研究团队，在2型糖尿病管理方面做了两个具有里程碑意义的研究。他们先对体质指数大于35的肥胖2型糖尿病患者进行生活方式干预减重研究，不使用任何降糖药，能量摄入减少至原来的三分之一左右，力求试验组的每个参与者都减重15kg以上。结果发现，有减肥才有缓解，不减肥一个也未缓解；体重减得越厉害，糖尿病缓解率越高，减重15kg以上者，缓解率在85%以上。尔后，他们又对体重正常的2型糖尿病患者在社区进行生活方式干预研究，也不使用降糖药，要求受试者分阶段减重，每两个月减重5%，1年后受试者平均减重9%，干预组70%（14/20）的参与者实现2型糖尿病缓解。罗伊·泰勒教授的研究结果告诉我们：真正的2型糖尿病，不管患者是否肥胖，单纯地减重都能使2型糖尿病缓解；不管患者是否肥胖，为了使2型糖尿病缓解，适当的减重可能是必需。
上帝为了不让人类永远在黑暗中摸索2型糖尿病的发病机制，给人类保存了一种遗传性疾病-脂肪营养不良。这种病人的皮下少有脂肪组织，残留的少量脂肪细胞也不能像正常脂肪细胞那样可以大量贮存机体在能量过剩时合成的甘油三酯；所以，这些病人大多长得体形消瘦，肥头大耳的极少。但是，他们在长期生活过程中，长期能量正平衡，过剩的营养物转化成甘油三酯不能正常地贮存于皮下，于是就外溢到肝脏、肌肉与胰腺，引起这些组织器官发生脂肪异位沉积，导致肝脏和骨骼肌发生胰岛素抵抗的同时，胰岛素分泌功能也减损，最终发生高血糖。如果在患者有这种遗传性疾病的动物身上植入正常的脂肪组织，则可以预防脂肪异位沉积及糖尿病的发生。脂肪营养不良这个疾病，提醒人们：2型糖尿病的核心发病机制是长期能量摄入过多与脂肪异位沉积，而超重肥胖则是可有可无的。
脂肪异位沉积与2型糖尿病之间的关系，充分解释了临床流行病学研究经常出现自相矛盾的结果：一方面发现，2型糖尿病的患病率与超重肥胖显著正相关；另一方面又发现，有20%左右肥胖者（甚至是高度肥胖的患者）却无糖尿病；更为奇怪的是，还有一部分人虽然体格消瘦，但是也罹患典型的2型糖尿病。我有一位先辈同行，189cm高的身材，今生最高体重58kg，老年阶段维持体重于53kg左右；可是他也患糖尿病几十年，使用二甲双胍、胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂等口服降糖药可以良好控制血糖。
长期摄食过多，过剩的热量转化为甘油三酯超过了脂肪组的库容能力，则外溢到肝脏、骨骼肌及胰腺。脂肪在不同的非脂肪组织沉积，引起不同的病理生理变化：脂肪肝引起肝脏胰岛素抵抗，空腹血糖升高；脂肪肌引起骨骼肌胰岛素抵抗，出现餐后高血糖；脂肪胰则导致胰岛素分泌功能障碍。
基于能量摄入、脂肪异位沉积与2型糖尿病内在关系的理解，我们早在20年前在2型糖尿病管理方面，就把控制体重植根于心，落实到行。在内分泌专科门诊增加糖尿病专科护士，展开“以控制体重为中心的生活方式干预”，把纷繁复杂的饮食治疗原则与措施简化概括为简短的几句话，篆刻成图章，每次患者就诊时加盖到门诊病历医嘱下面，便于患者琢磨研究与指导实施。2009年，我们在中国临床试验注册网上，把这项工作注册为南通大学附属医院有史以来第一个我们发起及完成的临床注册试验，“以控制体重为中心的生活方式干预对2型糖尿病综合治疗结果的影响”。
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对于每一位首次就诊的糖尿病患者，首先是甄别高血糖的主要病理机制到底是胰岛素抵抗还是胰岛素分泌功能不全；对于高度胰岛素抵抗的患者，要追踪脂肪异位沉积的证据；高度胰岛素抵抗伴脂肪异位沉积显著的患者，强化减重管理；减重管理无积极反应者，再建议基因检测。
胰岛素分泌功能是决定是否发生高血糖、高血糖的程度以及糖尿病是否可逆的关键。 与肝脏相比胰腺组织十分脆弱。肝脏部分切除之后还可以再生，恢复正常的功能；胰腺部分切除之后，则不会再生。任何原因影响胰岛素分泌功能，必须在发生胰腺组织发生器质性损害之前去除，否则胰岛素分泌功能就难以恢复。所以，糖尿病患者即使是脂肪异位沉积性糖尿病，到了胰腺发生不可逆性损伤之后才启动体重控制，充其量也只是有助于改善胰岛素敏感性，利于用口服药或胰岛素改善血糖，但是逆转与根治糖尿病为时已晚。
肥胖及减肥都基于“物质不灭”与“能量守恒”相同的原理。节食营造机体能量负平衡的环境，肝脏脂肪最容易被耗竭，肌内脂肪次之，而脂肪胰的改善则至少在半年之后才有所动静。解除脂肪异位沉积，我们总结了上中下三策：上策去除之，以强化生活方式干预为基础，在节食上狠下功夫，对于合适的对象还可辅助予适当的运动；中策转移之，使用可以转移异位沉积脂肪的药物（如胰岛素增敏剂），把脂肪转移到皮下；下策是对症治疗，现在通行的降糖治疗即属此列。
体重控制并非易事。没有正确的医学指导的自发减重，其成功概率与戒烟或戒酒的成功率相当。我每次参加国际糖尿病联盟、欧洲糖尿病研究学会或美国糖尿病学会学术年会的时候，总是习惯性要仔细观察一下业内人士的体态，如果糖尿病专业医生的体重都控制不好，那普通的非医学人士要控制体重的难度就可想而知。可惜的是，每次参会都没有给我留下积极的印象。
经过长期的实践，我们总结了如下控制体重的经验：
（1）改变观念是基础：糖尿病医生及患者首先都要认识到体重变化，与糖尿病发生发展之间的内在联系与因果关系，建立正确的认知。
（2）坚定意志是保证：节食减重实际上是有违人性的，克服包括贪食在内的人性贪婪是一个艰难痛苦的过程，非有坚强的意志不可。
（3）经常监测是关键。通常情况下的糖尿病监测主要是血糖，而我们认为对于脂肪异位沉积相关糖尿病的体重监测比血糖更为重要，当然患者每天都在同一标准状态下的体重监测才具有重要的参考意义。
（4）医患互动是保障。患者定期频繁的与医生沟通与互动，是有效控制与维持体重所必需的，否则不易成功，或者容易反弹。以下列举一例饮食指导、每天监测及经常互动的例子。这是一例高度“皮下胰岛素抵抗”的年轻2型糖尿病患者，每天皮下胰岛素100单位也无济于事，空腹及餐后血糖维持在20mmol/L左右；她先后在医生要求“迈开腿、管住嘴”的情况下使用二甲双胍、多种胰高糖素样多肽-1受体激动剂以及葡萄糖转动体抑制剂，减重不明显。我们给她开具了简易的饮食处方，让她每天标准状态下称量记录体重，每周至少两次医患联系。结果如下图：
“以控制体重为中心的糖尿病管理”并非千篇一律的减重，对于脂肪异位沉积性糖尿病，是减重消除异位脂肪；对于另一些糖尿病患者来说，则有可能要有的放矢的适当增加体重；不过这里的体重增加，增加的不是脂肪而是骨骼肌肉。仔细观察一下社会人群就不难发现，随着年龄的增加，发生糖尿病的概率就越高。这除了增年与总体脂增加及脂肪异位沉积相关之外，还与骨骼肌丢失相关。老年人缺少运动，或伴有蛋白质营养不足，骨骼细胞大幅度减少了，细胞膜上的胰岛素受体总数量减少，对胰岛素的反应性下降，这些人在临床上也表现为胰岛素抵抗与餐后高血糖。这种由肌少症和胰岛素受体数量减少引起的高血糖，使用再多的胰岛素促泌剂或胰岛素也是无济于事的。解决问题最好的办法是增加肌肉总量，恢复胰岛素受体的数量。为了预防与治疗糖尿病，在日常生活过程中注意多运动（尤其是阻抗运动）、多射太阳、多吃蛋白质食物、补充足量的维生素D与钙质殊为重要。
